江蘇東臺醫(yī)院丙肝事件

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江蘇東臺醫(yī)院丙肝事件

發(fā)布日期:2019-06-21
作者:晚成醫(yī)械
醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),6月19日-東臺市人民醫(yī)院院長和副院長被免職,取消了東泰人民醫(yī)院三級B級的資格。
  感染患者69例
近日,國家衛(wèi)生委員會發(fā)布了關(guān)于江蘇省東臺市人民醫(yī)院血液透析患者丙型肝炎感染發(fā)生率的通知。
調(diào)查結(jié)果表明,該事件導(dǎo)致69例丙型肝炎患者感染,是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件,其原因是系統(tǒng)未能有效預(yù)防和控制丙型肝炎感染。
從4月12日開始。東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心因消化道臨床癥狀,于4月15日和19日分別送血液透析患者檢測丙型肝炎抗體和丙型肝炎病毒核酸。結(jié)果是陽性的。
5月12日,38例病原學(xué)檢查陽性11例。
在161名接受篩查的患者中,69名丙型肝炎病毒感染患者被診斷為接受血液透析治療的161名患者。
  醫(yī)院存在的主要問題
文件指出,事件暴露出一系列問題,如以病人為中心的觀念薄弱、盲目追求規(guī)模擴(kuò)張、忽視質(zhì)量和安全管理、重大風(fēng)險(xiǎn)防范意識薄弱、感染防治措施落實(shí)不到位、存在問題整改不到位、以及“病態(tài)”長期手術(shù)。
在共同透析區(qū)域、乙型肝炎患者透析區(qū)域、丙型肝炎患者透析區(qū)域和需要隔離的其他透析區(qū)域之間沒有標(biāo)準(zhǔn)物理隔離。每個(gè)隔離區(qū)域共用共用通道和護(hù)士工作站,隔離透析區(qū)的項(xiàng)目不特別。透析治療區(qū)洗手池?cái)?shù)量少,距離長。在一些隔離透析區(qū),沒有洗手池。
2019年2月,血液凈化中心透析機(jī)由32臺增加到49臺。血液透析治療量明顯增加,但醫(yī)生和護(hù)士沒有相應(yīng)增加,許多護(hù)士沒有接受血液凈化專業(yè)培訓(xùn)。只有一名兼職工程師,不符合20多臺透析器配備專職技術(shù)人員的要求。
傳染病防治措施執(zhí)行不到位。在161例住院患者中,31例沒有每6個(gè)月進(jìn)行一次傳染病標(biāo)志物的常規(guī)檢查。需要隔離透析的傳染病患者未按要求在隔離透析治療區(qū)進(jìn)行特殊透析。分離透析患者和非分離透析患者在不同透析治療區(qū)和混合透析機(jī)之間流動。各透析治療區(qū)使用的護(hù)士和透析器不固定。
未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定規(guī)范感染監(jiān)測。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例和隱患。確認(rèn)的傳染病病例沒有及時(shí)報(bào)告。
醫(yī)院被降職,負(fù)責(zé)的人受到懲罰。
江蘇省有關(guān)部門按照干部管理權(quán)限和《醫(yī)院感染管理辦法》對責(zé)任人進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)查和處理。
鹽城市、東臺區(qū)衛(wèi)生委員會有關(guān)負(fù)責(zé)人和醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人按規(guī)定處理。鹽城衛(wèi)生委員會已下令東臺市人民醫(yī)院停止整改手術(shù),將透析病人轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院繼續(xù)治療。
五名醫(yī)生和14名護(hù)士分別被停職6個(gè)月至1年,直至吊銷執(zhí)照。
根據(jù)賽博藍(lán)儀器,東臺市人民醫(yī)院已經(jīng)成立70多年了。2016年2月,被江蘇省衛(wèi)生委員會認(rèn)定為三級綜合醫(yī)院。南通大學(xué)附屬醫(yī)院之一,每年門診和急診總?cè)藬?shù)超過60萬人次。
衛(wèi)生和衛(wèi)生委員會要求各級醫(yī)院將此作為一種警告,并以此作為一種警告。必須立即糾正一切違法行為,如果發(fā)生違法行為,應(yīng)予以嚴(yán)格處理。
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